1 ve 2 numaralı alanlara kazanın tarihi, saati ve yeri yazılır.
3 numaralı alana varsa görgü tanıklarının iletişim bilgileri yazılır.
4, 5 ve 6 numaralı alanları iki taraf da kendi sürücü bilgileri, araç bilgileri ve trafik sigortası poliçe bilgileri ile ayrı ayrı doldurur.
7 numaralı alandaki kutucuklardan uygun olanların yanına (x) konur. (Bu alanı doldurmak zorunlu olmayıp, sadece sigorta şirketlerinin kazayı kısa sürede değerlendirmesi için önemlidir.)
8 numaralı alan kaza yapan araçlardan biri yabancı plakalı ise doldurulur.
9 numaralı alanda aracın ilk darbe aldığı yer işaretlenir.
10 numaralı alana çarpışma yerinin ve anının taslağı çizilir, cadde ve sokak ismi belirtilir, aracın gittiği yön işaretlenir ve yol çizgileri çizilir. Araçlar A ve B olarak işaretlenir.
11 numaralı alana sürücüler kaza ile ilgili görüşlerini yazarlar.
Son olarak 12 numaralı alanın sürücüler tarafından imzalanması zorunludur. İmzalanmayan tutanaklar geçersiz sayılır.
İkiden fazla araç kaza yaparsa birden fazla tutanak kullanılabilir. Her iki tutanak aynı şekilde doldurulur ve imzalanır.